Frage 19:

Nennen Sie die wichtigsten Ziele der Therapie der Lungenembolie!

Die wichtigsten Ziele sind:
- Wiedereröffnung der verschlossenen pulmonalen Strombahn
- Rezidivprophylaxe

Kommentar

Für die Akuttherapie der Lungenembolie (LE) stehen die alleinige Antikoagulation und rekanalisierende Verfahren zur Verfügung. Nach der Akuttherapie schließt sich immer eine längere Phase der Sekundärprophylaxe mit Vitamin K-Antagonisten an. Eine Antikoagulation mit Heparin sollte bei jedem begründeten Krankheitsverdacht sofort begonnen werden. Rekanalisierend kommen die systemische Thrombolyse und mechanische thrombusbeseitigende Verfahren in Betracht. Am einfachsten und effektivsten ist die systemischen Thrombolyse mit Streptokinase, Urokinase oder rekombinantem Gewebe-Plasminogenaktivator (rtPA).

Invasive Maßnahmen (V.Cava Sperrfilter, Katheterfragmentation, offene chirurgische Thrombektomie) sind wenigen Ausnahmen vorbehalten.

Grundsätzlich richtet sich das therapeutische Vorgehen nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten. Nach Grosser können 4 Stadien differenziert werden:

        I: Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion
        II: Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion
        III: Schock (RR systolisch <100 mmHg, Puls >100/min)
        IV: Reanimationspflicht

Aktueller und in den ESC-Leitlinien verankert ist nunmehr jedoch der sog. PESI (pulmonary embolism severity index) bzw. sPESI (simplified ~):

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Die Höhe der Punktzahl und die Zuordnung zu den Klassen I-V lässt eine Mortalitätsabschätzung zu. Die Indikation zu rekanalisierenden Maßnahmen (z.B. Thrombolysetherapie) ergibt sich aus der PESI-Klasse und / oder klinischen Merkmalen:

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In der Hochrisikoklasse wird eine sofortige Thrombolysetherapie empfohlen. Bei intermediär-hohem Risiko soll antikoaguliert und eine Thrombolyse ggf. erwogen werden.
Eine Antikoagulation ist bei allen klinischen Stadien der Lungenembolie indiziert. Neben dem häufig benutzten unfraktionierten Heparin sind inzwischen auf niedermolekulare Heparine, Heparinoide und direkte Antikoagulantien für diese Indikation zugelassen.

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